参政党

REPAYMENT 年払い党費・会費 差額返金依頼フォーム

  • 支払い済み年払い党費および会費の差額返金希望の場合には
    下部のフォームにて、必要事項入力のうえ、送信ください。

受付フォーム

必要事項をご入力の上、お申し込みください。

お名前（姓）※
お名前（名）※
フリガナ（セイ）※
フリガナ（メイ）※
党員・会員登録メールアドレス ※半角のみ
※党員・会員登録にご使用いただいているメールアドレスをご記入ください。
連絡用メールアドレス ※半角のみ
※事務局からの連絡が確認可能なメールアドレスをご記入ください。
※携帯電話キャリアのメールアドレス（docomoやau（ezweb）、softbank等）でのご登録はご遠慮ください。
※登録完了などの通知メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに自動的に 振り分けられている可能性がありますので、一度ご確認頂きますようお願い致します。
電話番号 ※半角ハイフン無し
党員・会員番号
党員・会員種別（変更前） ※
党員・会員種別（変更後） ※

返金先口座情報をご記入ください。

銀行名※
支店名※
店番※
種別※
口座番号※
口座名義※

※ゆうちょ銀行ご利用の方は、記号/番号のままではお振込が出来かねますのでご留意ください

※申込後、決済状況を確認のうえ、事務局より通知いたします。
党費・会費に未決済が発生されている場合には返金ができかねますこと予めご了承ください。